Оставить информацию о человеке, который нуждается в социальном обслуживании

Укажите Ваши данные

- пожалуйста, заполните фамилию заявителя.
- пожалуйста, заполните имя заявителя.
- пожалуйста, заполните отчество заявителя.
- пожалуйста, заполните контактный номер телефона заявителя.

Укажите данные человека, который нуждается в постороннем уходе

Адрес проживания

- необходимо выбрать район ленинградской области
город/поселок/деревня/село

Дополнительные сведения

при наличии, указать контакты родственников
Состоит на социальном обслуживании
- необходимо выбрать ответ
- необходимо выбрать ответ
Длительное время не покидает дом/квартиру
- необходимо выбрать ответ
Проживает в частном доме
- необходимо выбрать ответ
Проживает в отдаленной сельской местности

* - поля обязательные для заполнения в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года «59-ФЗ «Об обращениях граждан Российской Федерации», сообщения с незаполненными полями «ФИО» и «Место проживания (для ответа)» не рассматриваются.