Примерная форма доверенности в простой письменной форме

Доверенность в простой письменной форме может быть предоставлена представителем заявителя при подаче заявления на отдельные государственный услуги. 

 

                                                                      ДОВЕРЕННОСТЬ

                                              на получение государственной(ых) услуг(и)

                                                           (простая письменная форма)

 

______________________                                                                                         "__" ______ 20__ г.

 

Я, __________________________________________________, "___" ________ ______ г. рождения,
                          (Ф.И.О доверителя полностью) 

паспорт серии ________ N ________, выдан ______________________________________________

"___" _______ _____ г., зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________,

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________                                                     

__________________________________________________________________________________,
                                                      (Ф.И. О. доворенного лица полностью)

"___" ________ ______ год рождения, паспорт серии ________ N ________, выдан _____________________________________________________________________________________

"___" _______ _____ г., зарегистрированного(ую) по адресу: ________________________________,

проживающего(ую) по адресу: _________________________________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и) __________________________________________

_____________________________________________________________________________________
                                                     (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим представителем в Ленинградском областном государственном казённом учреждении "Центр социальной защиты населения" и (или) в Государственном бюджетном учреждении Ленинградской области "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг",  в  связи  с чем совершать от моего имени следующие
действия:

    -подавать   от   моего   имени   заявление  на  получение  указанной(ых)  государственной(ых) услуг(и)
с приложением всех необходимых документов;

    -давать  согласие  на  обработку моих персональных данных с целью и в объемах, необходимых
для предоставления указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

    -получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

    -расписываться  за  меня  и  совершать  иные  действия,  связанные  с получением указанной(ых)
государственной(ых) услуг(и).

    Полномочия  по  настоящей  доверенности  не  могут быть переданы другим лицам.

    Доверенность выдана сроком на _______ месяц(ев).

 

Доверитель ________________________________________________  __________________
                                (Ф.И.О. доверителя полностью)                                                                   (подпись)

 

Вы также можете скачать доверенность в формате word здесь