Акт обследования жилищно-бытовых условий жизни несовершеннолетнего
гражданина и его семьи

Дата обследования «_____» ________________ 2021 г.

Фамилия, имя, отчество, должность специалиста, проводившего обследование
_______________________________________________________________________________________
Адрес проживания, по которому проведено обследование _____________________________________
_______________________________________________________________________________________
В случае, если адрес регистрации и место жительства не совпадают указать адрес регистрации _____
_______________________________________________________________________________________
1. Сведения о родителях ребенка.
1.1. Мать ______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
место жительства _______________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________	
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.2. Отец	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
место жительства	,
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания	
______________________________________________________________________________________
                                                              (адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь
оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.3.	Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно.
1.4.	Семейное окружение.
Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
ФИО, год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/не проживает	Участвует/не
участвует в воспитании и содержании ребенка	

				

				

				

1.5.	Характер взаимоотношений между членами семьи (нужное подчеркнуть)
Есть ли проблемы во взаимоотношениях, напряженная обстановка в семье (нужное подчеркнуть): да/нет
Взаимоотношения нарушены. Неблагоприятный психологический микроклимат, эмоционально-конфликтные отношения. Неудобство, дискомфорт и холодность, семейная атмосфера полна скрытости и недоверия, отношения строятся на долженствовании и подчинении. В семье действует механизм избегания: погружение в работу или в какие-то дела вне дома, общение сведено к минимуму; апатичность, равнодушие к себе и к тому, что их окружает; члены семьи деспотично и грубо подавляют других. Различия семейных ценностей

1.6.	Характеристика родителей (занимаются ли они должным образом воспитанием своих детей, личное поведение родителей; их образ жизни, наличие наркотической и алкогольной зависимостей, пристрастие к азартным играм; привлекались ли к ответственности, обсуждалось ли их поведение на заседании комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав), другое указать: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________1.7. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________1.8. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другиелица)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Сведения о ребенке.
2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
3.1. Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________________________                                         (фамилия, инициалы ребенка)
составляет	кв. м, состоит из	комнат, размер каждой
комнаты: 	кв. м,	кв. м,	кв. м. на	этаже в	этажном
доме.
3.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)

3.3.	Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

6. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	                                                                                                                   (имеются/отсутствуют)  
6.1. _________________________________________________________________________________________________________                                          6.2._______________________________________________________________________________________6.3.______________________________________________________________________________________ и т. д.
7. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком ________________________________________________________________________________________                      (имеются/отсутствуют)
7.1. ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
7.2. ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
7.3._______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
8. Дополнительные данные обследования __________________________________________________________________________________________9. Выводы.

9.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка __________________________________________________________________________________________   (фамилия, инициалы ребенка)
_____________________________________________________________________________________________________________ (отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи)
_____________________________________________________________________________________________________________

9.2.	Родительское попечение над ребенком __________________________________________________________________________________________      (фамилия, инициалы ребёнка) _________________________________________________________________________________________________________________________________ (имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))
9.3.	Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________9.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и т.д.) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 Подпись лица, проводившего обследование _______________________________________